Αντιμετώπιση Ρινορραγίας
Η ρινορραγία είναι η αιμορραγία που προέρχεται από τη ρινική κοιλότητα και αποτελεί ένα από τα συχνότερα επείγοντα περιστατικά στην Ωτορινολαρυγγολογία. Παρότι συνήθως είναι καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι ένδειξη υποκείμενης παθολογίας και να απαιτεί ιατρική αντιμετώπιση.
Ποια είναι τα αίτια της ρινορραγίας;
Συνήθως είναι αυτόματη (ιδιοπαθής). Διακρίνονται σε:
Τοπικά αίτια: τραυματισμός της μύτης, ξηρότητα του βλεννογόνου, ρινίτιδα, παρατεταμένη χρήση ρινικών αποσυμφορητικών, ξένα σώματα, νεοπλάσματα.
Συστηματικά αίτια: αρτηριακή υπέρταση, διαταραχές πήξης του αίματος, λήψη αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, ηπατική νόσος.
Περιβαλλοντικοί παράγοντες: ξηρός αέρας, υψηλές θερμοκρασίες, απότομες κλιματικές αλλαγές.
Πως εκδηλώνεται η ρινορραγία;
Η ρινορραγία μπορεί να εκδηλώνεται από το πρόσθιο τμήμα της μύτης ( πρόσθια ρινορραγία) και να γίνεται αντιληπτή με ροή αίματος από το ένα ή και τα δύο ρουθούνια, ή να εκδηλώνεται από το οπίσθιο τμήμα της μύτης ( οπίσθια ρινορραγία) όπου το αίμα μπορεί να ρέει οπίσθια προς το φάρυγγα με την κατάποση ή να εμφανίζεται στο στόμα.
Η πρόσθια ρινορραγία παρουσιάζεται σε παιδιά και νέους ενήλικες ,ενώ η οπίσθια ρινορραγία σε ηλικιωμένους και σε άτομα που λαμβάνουν φάρμακα π.χ. αντιπηκτικά ή πάσχουν από καρδιαγγειακά νοσήματα και Σ.Δ.
Πως αντιμετωπίζεται;
Η αρχική αντιμετώπιση περιλαμβάνει καθιστή θέση με ελαφρά κλίση του κεφαλιού προς τα εμπρός και πίεση των ρινικών πτερυγίων. Σε επίμονες περιπτώσεις εφαρμόζονται τοπικά αγγειοσυσπαστικά, καυτηριασμός ή ρινικός πωματισμός. Η θεραπεία του υποκείμενου αιτίου είναι καθοριστικής σημασίας για την πρόληψη υποτροπών.
Η πρόσθια ρινορραγία (Φωτο 1) ,όταν η εστία της είναι εμφανής, συνήθως σταματά εύκολα είτε με καυτηριασμό με νιτρικό άργυρο ή με ηλεκτροκαυτηρίαση υπό τοπική νάρκωση ( ο νιτρικός άργυρος εφαρμόζεται χωρίς μεγάλη πίεση στην εστία – σε όσο το δυνατή στεγνή περιοχή- και περιμετρικά της εστίας).
Όταν δεν είναι εμφανής η εστία ή επί αποτυχίας του καυτηριασμού και συνέχιση της αιμορραγίας εκτελείται πρόσθιος πωματισμός. Η ρινική θαλάμη, από την οποία εξέρχεται το αίμα, αποφράσσεται πιεστικά είτε με ταινία με παραφίνη, είτε με Fucidin γάζες κατά στρώματα, είτε με Μerocel ( ρινικό ταμπόν ), ή με ένα καθετήρα με μπαλόνι που φουσκώνει γνωστό και ως Rapid Rhino.
Η οπίσθια ρινορραγία αντιμετωπίζεται πιο δύσκολα, λόγω της εντόπισης της αιμορραγίας στο βάθος της μύτης, αλλά και αυτή τις περισσότερες φορές σταματά με τα κατάλληλα μέτρα. Αρχικά εκτελείται πρόσθιος πωματισμός και επί αποτυχίας αυτού γίνεται οπίσθιος πωματισμός, όπου η ρινική θαλάμη που αιμορραγεί αποφράσσεται και από το πρόσθιο τμήμα και οπίσθια , από τη ρινική χοάνη. Εκτελείται πωματισμός Bellocq ή εναλλακτικά τοποθετείται καθετήρας με αεροθάλαμο (ballon) που εφαρμόζεται στο εσωτερικό της ρινικής κοιλότητας και του ρινοφάρυγγα ( σύστημα διπλού μπαλονιού). (Φωτο 2)
Χρειάζεται νοσηλεία στο νοσοκομείο;
Στη πρόσθια αιμορραγία συνήθως δεν χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο μετά την αντιμετώπιση. Ο ασθενής πηγαίνει σπίτι του με οδηγίες. Στην οπίσθια ρινορραγία που έχει εκτελεστεί οπίσθιος πωματισμός και ο ασθενής συνήθως είναι ηλικιωμένος με συνοδά νοσήματα η νοσηλεία είναι αναγκαία. Ο πωματισμός παραμένει 2-3 ημέρες και μετά αφαιρείται. Αν η αιμορραγία έχει σταματήσει ο ασθενής με οδηγίες εξέρχεται από το νοσοκομείο. Αν η αιμορραγία συνεχιστεί τότε αντιμετωπίζεται χειρουργικά.
Αν δε σταματά η αιμορραγία παρά τον πωματισμό;
Χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση.
Μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση αίματος;
Μπορεί εάν η αιμοσφαιρίνη < 8 g/dL
Πότε άλλοτε ενδείκνυται χειρουργική παρέμβαση για επίσχεση της ρινορραγίας;
- Σε υποτροπιάζουσα ή ακατάσχετη ρινορραγία
- Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια
- Σε ασθενείς με κίνδυνο επιπλοκών από πωματισμό
Ποια αρτηρία ευθύνεται συχνότερα για οπίσθια ρινορραγία;
Η σφηνοϋπερώια αρτηρία, κλάδος της έσω γναθιαίας αρτηρίας που βρίσκεται βαθιά στο οπίσθιο μέρος του πλάγιου ρινικού τοιχώματος
Ποια είναι η πιο συνήθης χειρουργική τεχνική σήμερα;
Η ενδοσκοπική απολίνωση ή καυτηρίαση της σφηνοϋπερώιας αρτηρίας.
Γίνεται υπό γενική αναισθησία. Με το ενδοσκόπιο 0 μοιρών, ανευρίσκεται το σφηνουπερώιο τρήμα στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα, από όπου εισέρχεται στη ρινική κοιλότητα η αρτηρία και τοποθετείται ράμμα (clip) ή γίνεται καυτηρίαση αυτής.
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής απολίνωσης του αγγείου;
- Υψηλά ποσοστά επιτυχίας (>90%)
- Λιγότερες επιπλοκές
- Μικρότερη νοσηλεία
- Αποφυγή παρατεταμένου πωματισμού
Ποιές άλλες χειρουργικές επιλογές υπάρχουν;
- Απολίνωση της πρόσθιας ηθμοειδούς αρτηρίας
- Εξωτερική απολίνωση γναθιαίας αρτηρίας
- Εξωτερική απολίνωση έξω καρωτίδας ( σπάνια σήμερα)
- Υπάρχει και ο ενδαγγειακός εμβολισμός:
Πραγματοποιείται από επεμβατικό ακτινολόγο και γίνεται απόφραξη του αιμορραγούντος αγγείου με ειδικά υλικά (επεμβατική ακτινολογία). Όμως υπάρχει κίνδυνος ισχαιμικών επιπλοκών και το κόστος είναι υψηλότερο.
Πότε προτιμάται ο εμβολισμός;
- Όταν αποτυγχάνει η χειρουργική απολίνωση
- Σε ασθενείς με υψηλό διεγχειρητικό κίνδυνο
- Σε αγγειακές δυσπλασίες ή όγκους
Είναι η χειρουργική αντιμετώπιση οριστική?
Στις περισσότερες περιπτώσεις ναι, ειδικά όταν εντοπιστεί και αντιμετωπιστεί σωστά η αιμορραγική εστία.
Συμπέρασμα
Η χειρουργική αντιμετώπιση της ρινορραγίας είναι ασφαλής και αποτελεσματική, ιδιαίτερα με τις σύγχρονες ενδοσκοπικές τεχνικές, και αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε ανθεκτικές ή σοβαρές περιπτώσεις
Συχνές Ερωτήσεις
- Καθίστε όρθιος και ελαφρώς σκύβετε μπροστά
- Πιέστε τα ρινικά πτερύγια για 10–15 λεπτά
- Αναπνέετε από το στόμα
- Τοποθετήστε ψυχρή κομπρέσα στη ράχη της μύτης για 5-10 λεπτά
Χρειάζεται όταν:
- Η αιμορραγία δεν σταματάει ( 20–30 λεπτά συνεχόμενης αιμορραγίας) ακόμα και με πίεση στα ρινικά πτερύγια
- Συμβαίνει μεγάλη απώλεια αίματος
- Συνοδεύεται από ζάλη ή λιποθυμία (αίσθημα αδυναμίας ή ταχυκαρδία)
- Συμβαίνει δυσκολία στην αναπνοή
- Γίνονται συχνές υποτροπές χωρίς εμφανή λόγο (ειδικά αν παίρνεις φάρμακα που αραιώνουν το αίμα)
- Συμβαίνει ρινορραγία μετά σοβαρό τραυματισμό στο πρόσωπο
Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη όταν:
- Αποτυγχάνει ο πρόσθιος ή οπίσθιος ρινικός πωματισμός
- Υπάρχει σοβαρή οπίσθια ρινορραγία, κυρίως σε ηλικιωμένους
- Η ρινορραγία είναι υποτροπιάζουσα
- Υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια
- Ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή και δεν ελέγχεται συντηρητικά
- Ενδοσκοπική καυτηρίαση αιμορραγικού σημείου (διαθερμία) κυρίως σε πρόσθια ρινορραγία.
- Απολίνωση των αγγείων που τροφοδοτούν τη ρινική θαλάμη, με ενδοσκόπια ρινός υπό γενική αναισθησία κυρίως σε οπίσθια ρινορραγία:
- Σφηνοϋπερώια αρτηρία (πιο συχνή και αποτελεσματική)
- Πρόσθια ηθμοειδής αρτηρία
Όταν αποτυγχάνει η χειρουργική απολίνωση ή ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργείο εκτελείται ενδαγγειακός εμβολισμός. Πραγματοποιείται από επεμβατικό ακτινολόγο και γίνεται απόφραξη του αιμορραγούντος αγγείου με ειδικά υλικά (π.χ. coils, σφαιρίδια, gel foam). Δεν είναι όμως ακίνδυνος αφού έχουν σημειωθεί περιστατικά εγκεφαλικών επεισοδίων.
Χρειάζεται να κάνεις ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό και αποφυγή φυσήματος μύτης και άρσης βάρους.
Είναι απαραίτητη η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και ο έλεγχος της αντιπηκτικής αγωγής ιδίως σε ηλικιωμένους που λαμβάνουν τέτοια αγωγή.