Αντιμετώπιση ρινόρροιας ΕΝΥ
Κάθε αυτόματη, τραυματική ή ιατρογενής ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) , που δεν ιαθεί αυτόματα μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα, πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά λόγω του κινδύνου μηνιγγίτιδας. Οι συνηθέστερες θέσεις διαφυγής είναι η οροφή των ηθμοειδών κοιλοτήτων και ο σφηνοειδής κόλπος.
Σήμερα η ενδοσκοπική αποκατάσταση της ρινόρροιας μέσα από τη μύτη, χωρίς εξωτερική τομή, αποτελεί διεθνώς την θεραπεία εκλογής. Με τον απαραίτητο απεικονιστικό έλεγχο (υψηλής ευκρίνειας, high-resolution CT ) εντοπίζεται το σημείο του ελλείμματος στη βάση του κρανίου και ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση του, επιλέγεται από τον χειρουργό – Ω.Ρ.Λ. η καταλληλότερη τεχνική. (Φωτο 1)
Πως γίνεται η επέμβαση;
Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και χρησιμοποιείται το σύστημα της ενδοσκοπικής χειρουργικής ( FESS) με νευροπλοήγηση (navigation) Η έγχυση ειδικής χρωστικής με οσφυονωτιαία παρακέντηση, η οποία χρωματίζει πράσινο το ΕΝΥ βοηθά πιο αποτελεσματικά στην εντόπιση του ελλείμματος του οστού. Οι τεχνικές που επιλέγονται ανάλογα με την εμπειρία και την προτίμηση του χειρουργού μπορεί να περιλαμβάνουν αποκατάσταση σε ένα στρώμα είτε underlay (κάτω από το έλλειμμα) είτε overlay (πάνω από το έλλειμμα), ή πολλαπλά στρώματα (multi-layer closure). (Φωτο 2)
Για την σύγκλιση της επικοινωνίας χρησιμοποιούνται διάφορα ελεύθερα μοσχεύματα όπως ιστός από τη μέση ρινική κόγχη, λίπος, χόνδρος, πλατειά περιτονία ( από το μηρό), αλλά και αγγειούμενοι κρημνοί (π.χ. nasoseptal flap – Hadad-Bassagasteguy).
Συνήθως χρησιμοποιούνται ελεύθερα μοσχεύματα γιατί είναι απλούστερη διαδικασία με τα ίδια καλά αποτελέσματα με τους κρημνούς. Το μόσχευμα υποστηρίζεται στη θέση του οστικού ελλείμματος με gel foam/gel film και ένα επόμενο στρώμα με μία γάζα εμποτισμένη με αντιβιοτική αλοιφή ενώ βιολογική κόλλα (fibrin glue) μπορεί να χρησιμοποιηθεί επικουρικά.
Αυτή η γάζα παραμένει για 3-5 ημέρες και χορηγούνται αντιβιοτικά ευρέως φάσματος.
Στη μετεγχειρητική περίοδο ο ασθενής λαμβάνει οδηγίες για το ίδιο διάστημα να παραμείνει κλινήρης με το κεφάλι ελαφρώς ανυψωμένο, να αποφεύγει να φυσά τη μύτη του και να φταρνίζεται, ενώ δεν πρέπει να πιέζεται όπως για παράδειγμα στην τουαλέτα.
Σε περιπτώσεις υψηλής ενδοκράνιας πίεσης παραπομπή σε νευρολόγο για αντιμετώπιση ενώ μερικές φορές τοποθετείται οσφυονωτιαία παροχέτευση (lumbar drain) για μείωση πίεσης ΕΝΥ.
Πρόγνωση : Ποσοστά επιτυχίας >90–95%
Συχνές Ερωτήσεις
Η ενδοσκοπική προσπέλαση μέσα από τη μύτη με χρήση νευροπλοήγησης (navigation system) και φθορίζουσων ουσιών (π.χ. fluorescein σε ειδικές περιπτώσεις) αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για εντοπισμό του σημείου διαφυγής ΕΝΥ (έλλειμμα στη βάση κρανίου)
Η σύγκλιση του ελλείμματος με μοσχεύματα ( περιτονία, χόνδρος,λίπος) σε πολλαπλά στρώματα και σταθεροποίηση με τοποθέτηση βιολογικής κόλλας ή απορροφήσιμων υλικών εξασφαλίζει την υψηλότερη επιτυχία.
- Υποτροπή εκροής ΕΝΥ
- Μηνιγγίτιδα (αν δεν αντιμετωπιστεί)
- Αποτυχία σύγκλεισης (σπάνια με σύγχρονες τεχνικές)
Μπορεί να συμβεί όταν υπάρχουν οι παρακάτω παράγοντες:
Υψηλότερος δείκτης μάζας σώματος ( BMI) >30 ( παχυσαρκία), αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και σακχαρώδης διαβήτης.
Ασθενείς με πολλαπλές διαρροές ΕΝΥ θα μπορούσαν να σχετίζονται με υψηλό ποσοστό αποτυχίας, όπως και τα εκτεταμένα ελλείμματα της βάσης του κρανίου και το έλλειμμα στο πλάγιο τοίχωμα του σφηνοειδούς κόλπου.
- Μείωση σωματικού βάρους
- Αντιμετώπιση ενδοκράνιας υπέρτασης
- Πολυστρωματική σύγκλειση στο χειρουργείο