Παράλυση του λάρυγγα και των φωνητικών χορδών
Η παράλυση του λάρυγγα και των φωνητικών χορδών αποτελεί σοβαρή διαταραχή της κινητικότητας του λάρυγγα, η οποία οφείλεται σε πλήρη απώλεια της νευρικής διέγερσης των λαρυγγικών μυών. Σε αντίθεση με την πάρεση, όπου παρατηρείται μερική λειτουργική ανεπάρκεια, η παράλυση χαρακτηρίζεται από απουσία ενεργού κίνησης της μίας ή και των δύο φωνητικών χορδών.
Ανατομία και νεύρωση του λάρυγγα
Ο λάρυγγας είναι ζωτικό όργανο της ανώτερης αναπνευστικής οδού και συμμετέχει στην αναπνοή, τη φώνηση και την προστασία των κατώτερων αεραγωγών. Η κινητική νεύρωση του λάρυγγα παρέχεται κυρίως από το πνευμονογαστρικό νεύρο. Ο σημαντικότερος κλάδος του είναι το κάτω ή παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, το οποίο νευρώνει όλους τους ενδογενείς μύες του λάρυγγα, πλην του κρικοθυρεοειδούς μυός, που νευρώνεται από τον άνω λαρυγγικό νεύρο.
Η φυσιολογική λειτουργία των φωνητικών χορδών προϋποθέτει ακριβή και συγχρονισμένη νευρομυϊκή δραστηριότητα.
Τι συμβαίνει στη παράλυση του λάρυγγα;
Η παράλυση προκύπτει όταν το λαρυγγικό νεύρο υποστεί σοβαρή ή μόνιμη βλάβη, με αποτέλεσμα την πλήρη απώλεια κινητικότητας της φωνητικής χορδής. Μπορεί να είναι: Μονόπλευρη, συχνότερη και συνήθως λιγότερο επικίνδυνη.
Αμφοτερόπλευρη, σπανιότερη αλλά δυνητικά απειλητική για τη ζωή, λόγω απόφραξης της αναπνευστικής οδού.
Όσον αφορά τη θέση της παράλυτης χορδής, (κλασικά περιγράφονται η μέση, η παράμεση, η ενδιάμεση, η ελαφρώς απαγωγική και η τελείως απαγωγική θέση ), σε πλήρη παράλυση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου η σύστοιχη χορδή λαμβάνει την παράμεση θέση, επειδή ο άθικτος κρικοθυρεοειδής μυς προσάγει τη χορδή. Επί παραλύσεως και του άνω λαρυγγικού, η χορδή έρχεται σε ενδιάμεση θέση ή σε απαγωγική , γιατί δεν υφίσταται πλέον προσαγωγική δράση του κρικοθυρεοειδούς μυός.
Στην αμφοτερόπλευρη παράλυση των φωνητικών χορδών λόγω βλάβης και των δύο κάτω λαρυγγικών νεύρων οι δύο φωνητικές χορδές βρίσκονται σε παράμεση θέση ( λόγω ελαφράς έλξης προς τα μέσα από τον κρικοθυρεοειδή μυ). Εάν υποστεί βλάβη και το άνω λαρυγγικό νεύρο, χάνεται η δράση και του κρικοθυρεοειδούς μυός, και οι φωνητικές χορδές λαμβάνουν μία θέση ενδιάμεση.
Η θέση των χορδών είναι αποτέλεσμα παθητικών δυνάμεων όπως το βάρος των ιστών, της ελαστικότητας των συνδέσμων , της θέσης των αρυταινοειδών αρθρώσεων.Έτσι οι χορδές καταλήγουν στην ενδιάμεση ( θέση, που είναι η φυσική θέση ισορροπίας) όταν δεν υπάρχει μυϊκή δράση.
Ποια είναι η αιτιολογία;
Η παράλυση των φωνητικών χορδών δεν αποτελεί νόσο, αλλά σύμπτωμα κάποιας νόσου ή αποτέλεσμα μιας ιατρικής επέμβασης ή ενός τραύματος.
Οι αιτίες της παράλυσης των φωνητικών χορδών είναι ποικίλες και περιλαμβάνουν:
- Καλοήθεις ή κακοήθεις όγκους που πιέζουν ή διηθούν τα λαρυγγικά νεύρα
- Χειρουργικές επεμβάσεις (ιδίως επεμβάσεις θυρεοειδούς, καρδιάς ή οισοφάγου)
- Κρανιοεγκεφαλικές ή τραχηλικές κακώσεις
- Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
- Νευροεκφυλιστικά νοσήματα
- Λοιμώξεις
- Ιδιοπαθή αίτια
Η πλειοψηφία των παραλύσεων αφορά, βέβαια, το κάτω λαρυγγικό νεύρο. Η παράλυση του αριστερού νεύρου είναι συχνότερη αυτής του δεξιού (2:1), λόγω μεγαλύτερου μήκους αυτού.
Τι συμπτώματα προκαλούνται;
Η συμπτωματολογία εξαρτάται από το αν η παράλυση είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη:
Σε μονόπλευρη παράλυση:
Επειδή oι φωνητικές χορδές δεν κλείνουν πλήρως ο αέρας περνά ανάμεσα τους και έτσι προκαλείται βραχνή και αδύναμη φωνή. Μερικές φορές υπάρχει εύκολη κόπωση της φωνής ή εισρόφηση υγρών.
Επίσης μπορεί να παρατηρηθεί βήχας με συχνό καθάρισμα του λαιμού.
Σε αμφοτερόπλευρη παράλυση προκαλείται :
Σοβαρή δύσπνοια και εισπνευστικός συριγμός (stridor) επειδή η γλωττίδα δεν ανοίγει.
Η φωνή συχνά είναι σχετικά καλή, γιατί οι χορδές είναι κοντά μεταξύ τους.
Κίνδυνος οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας. Μπορεί να χρειαστεί επείγουσα εξασφάλιση αεραγωγού.
Πως τίθεται η διάγνωση;
Η διάγνωση βασίζεται σε: ενδοσκόπηση του λάρυγγα με εύκαπτο ή άκαπτο ενδοσκόπιο και απεικονιστικό έλεγχο (CT, MRI) τραχήλου και θώρακα για εντόπιση της βλάβης. Η ηλεκτρομυογραφία λάρυγγα χρησιμεύει για εκτίμηση πρόγνωσης.
Τι διαπιστώνεται στην ενδοσκόπηση του λάρυγγα;
Η λαρυγγοσκόπηση δείχνει μια επηρεασμένη κινητικότητα των φωνητικών χορδών. Στη μονόπλευρη παράλυση η παράλυτη φωνητική χορδή είναι ακίνητη στη παράμεση θέση ενώ η υγιής φωνητική χορδή κινείται κανονικά και προσπαθεί να πλησιάσει την άλλη. Παραμένει όμως κενό στη μέση της γλωττίδας (glottic gap) όταν ο ασθενής μιλά. Η εικόνα της γλωττίδας μοιάζει με τριγωνικό άνοιγμα ή σχισμή, επειδή η μία χορδή δεν κινείται προς τη μέση. Συχνά η παράλυτη χορδή φαίνεται πιο λεπτή και χαλαρή.
Στην αμφοτερόπλευρη παράλυση των κάτω λαρυγγικών νεύρων και οι δύο φωνητικές χορδές βρίσκονται σε παράμεση θέση , δεν μπορούν να απαχθούν (να ανοίξουν) κατά την εισπνοή και η γλωττίδα παραμένει πολύ στενή.
Ποια είναι η θεραπευτική προσέγγισση;
Η θεραπεία της παράλυσης των φωνητικών χορδών εξαρτάται από την αιτία, τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και το πότε άρχισαν τα συμπτώματα. Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει:
Φωνοθεραπεία για βελτίωση της φωνητικής λειτουργίας
Χειρουργική αποκατάσταση (έγχυση υλικών, θυρεοπλαστική, επανανεύρωση)
Τραχειοστομία σε επείγουσες περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης παράλυσης
Αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου π.χ. νευρολογικής βασικής νόσου
Προσοχή: Σε ΄ιδιοπαθή ‘ παράλυση του κάτω λαρυγγικού νεύρου και σε παράλυση μετά από θυρεοειδεκτομή, η συχνότητα αυτόματης ίασης είναι περίπου 70%. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να επέλθει βελτίωση χωρίς χειρουργική θεραπεία.
Για το λόγο αυτό είναι σκόπιμο να καθυστερήσει η μόνιμη χειρουργική παρέμβαση για τουλάχιστον ένα χρόνο από την έναρξη της παράλυσης της φωνητικής χορδής.
Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου αναμονής, μπορεί να γίνεται φωνητική θεραπεία για να βοηθήσει ώστε να μην χρησιμοποιείται η φωνή με ακατάλληλο τρόπο, ενώ τα νεύρα επουλώνονται.
Ωστόσο, η χειρουργική θεραπεία με διάφορες ενέσεις υλικού (Teflon, autologous fat, hyaluronates) στο σώμα της φωνητικής χορδής για να αυξήσει τον όγκο της και να τη ‘μεταφέρει’ προς τη μέση γραμμή της γλωττίδας γίνεται συχνά εντός των πρώτων τριών μηνών από την απώλεια φωνής. Είναι μια ασφαλή μέθοδο που διαρκεί περίπου 2-6 μήνες και δίνει μία πίστωση χρόνου μέχρι να δούμε εάν η κινητικότητα της φωνητικής χορδής επανέλθει. Μπορεί να εκτελεσθεί και μετά το έτος όταν η φωνή δεν αποκατασταθεί και να επαναλαμβάνεται εάν ο ασθενής δεν επιθυμεί άλλη πιο μόνιμη παρέμβαση.
Εάν η κινητικότητα της φωνητικής χορδής δεν επανέλθει τελικά, η χειρουργική παρέμβαση είναι αναγκαία. Μπορεί να γίνει θυρεοπλαστική κατά την οποία η παράλυτη φωνητική χορδή μετατοπίζεται ( medialization) προς τη μέση γραμμή της γλωττίδας επιτυγχάνοντας καλύτερη φώνηση και προστασία από εισρόφηση φαγητού κατά την κατάποση.
Μία άλλη τεχνική είναι η καθήλωση με ράμμα της φωνητικής απόφυσης του αρυταινοειδούς χόνδρου της παράλυτης πλευράς προς τη μέση γραμμή.
Η επανανεύρωση του λάρυγγα, όπου γίνεται ένωση του κάτω λαρυγγικού νεύρου με ένα άλλο γειτονικό νεύρο ( συνήθως με την αγκύλη του υπογλωσσίου νεύρου), έχει αμφίβολα αποτελέσματα.
Στην πιο σπάνια αμφοτερόπλευρη παράλυση των φωνητικών χορδών εκτελείται τραχειοστομία άμεσα όταν υπάρχει σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια. Μετά από ένα έτος αναμονής και μη επαναφορά της κινητικότητας των φωνητικών χορδών εκτελείται ενδολαρυγγικά με Laser- CO2 αρυταινοειδεκτομή ( endolaryngeal laser medial arytenoidectomy) για διάνοιξη του οπίσθιου γλωττιδικού χώρου.
Η παράλυση του άνω λαρυγγικού σπάνια διαγιγνώσκεται μόνη της. Τα ευρήματά της συνίστανται σε τοξοειδή ή κυματοειδή εμφάνιση της πάσχουσας χορδής, η οποία είναι χαλαρή και βρίσκεται σε χαμηλότερο επίπεδο από την υγιή, σύστοιχη αναισθησία της υπεργλωττιδικής μοίρας του λάρυγγα, στροφή της οπισθίας μοίρας αυτού προς την παράλυτη πλευρά και ασύμμετρη στροφή της επιγλωττίδας και της προσθίας μοίρας του λάρυγγα προς την υγιή πλευρά. Επίσης, παρατηρείται αδυναμία ανύψωσης της επιγλωττίδας κατά τη φώνηση.
Συχνές Ερωτήσεις
Η συμπτωματολογία εξαρτάται από το αν η παράλυση είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Η μονόπλευρη παράλυση (παράλυση μίας φωνητικής χορδής) προκαλεί κυρίως συμπτώματα από τη φωνή ενώ η αμφοτερόπλευρη παράλυση από την αναπνοή.
Στη μονόπλευρη παράλυση το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η βραχνάδα, η φωνή γίνεται αδύναμη, παρουσιάζει εύκολη κόπωση, και υπάρχει αίσθημα ξένου σώματος στον λαιμό, δυσκολία στην κατάποση και πιθανή εισρόφηση τροφών ή υγρών.
Στην αμφοτερόπλευρη παράλυση το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η δύσπνοια, υπάρχει εισπνευστικός συριγμός (stridor), ενώ η φωνή είναι σχετικά καλή ή μόνο ήπια βραχνή. Μπορεί να συμβεί οξεία αναπνευστική δυσχέρεια με ανάγκη άμεσης τραχειοστομίας.
- Χειρουργείο θυρεοειδούς
- Όγκοι
- Τραύμα / χειρουργικές επεμβάσεις ( καρωτίδας , επεμβάσεις θώρακα )
- Ιδιοπαθής (ιογενής) νευρίτιδα.
Η διάγνωση της παράλυσης του λάρυγγα βασίζεται κυρίως στην κλινική εξέταση και την ενδοσκόπηση του λάρυγγα. Η λαρυγγοσκόπηση με το εύκαμπτο ρινολαρυγγοσκόπιο (fibrolaryngoscopy) επιτρέπει άμεση παρατήρηση της κινητικότητας των φωνητικών χορδών. Επίσης ο απεικονιστικός έλεγχος (CT ή MRI) γίνεται για αναζήτηση αιτίας κατά μήκος της πορείας του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (π.χ. όγκοι, τραύμα).
Κατά τη λαρυγγοσκόπηση παρατηρούνται στη μονόπλευρη παράλυση:
- Η μία φωνητική χορδή είναι ακίνητη.
- Βρίσκεται συνήθως σε παράμεση θέση.
- Η υγιής χορδή κινείται κανονικά και συχνά περνά τη μέση γραμμή για να αντισταθμίσει. Κατά την ομιλία υπάρχει γλωττιδικό χάσμα (glottic gap).
- Η παράλυτη χορδή μπορεί να φαίνεται λεπτή και χαλαρή (ατροφική).
Στην αμφοτερόπλευρη παράλυση η διάγνωση γίνεται με την επισκόπηση του ασθενούς αφού υπάρχει δύσπνοια (κυρίως εισπνευστική) και εισπνευστικός συριγμός (stridor).
Στη λαρυγγοσκόπηση παρατηρούνται:
- Και οι δύο φωνητικές χορδές είναι ακίνητες.
- Βρίσκονται συνήθως σε παράμεση θέση
- Η γλωττίδα είναι πολύ στενή
- Οι χορδές δεν απάγονται κατά την εισπνοή.
Ο στόχος της θεραπείας της μονόπλευρης παράλυσης λάρυγγα είναι η βελτίωση της φωνής και αποφυγή εισρόφησης. Μπορεί να γίνει:
- Συντηρητική αντιμετώπιση με φωνοθεραπεία αρχικά γιατί μπορεί να υπάρξει αυτόματη αποκατάσταση νεύρου σε 6–12 μήνες.
- Ενέσιμη έγχυση στη φωνητική χορδή υλικών (π.χ. υαλουρονικό, λίπος) που μετακινεί την παράλυτη φωνητική χορδή προς τη μέση γραμμή.
- Θυρεοπλαστική τύπου I (medialization thyroplasty) όπου γίνεται χειρουργική μετατόπιση της φωνητικής χορδής προς τη μέση.
- Επαννεύρωση λάρυγγα σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Ο στόχος της θεραπείας της αμφοτερόπλευρης παράλυσης λάρυγγα είναι η εξασφάλιση επαρκούς αεραγωγού.
Σε επείγουσα αντιμετώπιση γίνεται τραχειοστομία αν υπάρχει σοβαρή δύσπνοια.
Για βελτίωση της αναπνοής γίνονται χειρουργικές επεμβάσεις που αποσκοπούν στη διάνοιξη της γλωττίδας όπως οπίσθια χορδεκτομή –αρυταινοειδεκτομή με Laser.
Σε λίγες περιπτώσεις πιθανή επαννεύρωση ή νεότερες τεχνικές.
Όταν η φωνή αρχίζει να αλλάζει, γίνεται αδύναμη ή αναπνευστικού τύπου , και περισσότερο, εάν υπάρχει αναπνευστική δυσχέρεια πρέπει άμεσα να γίνει εξέταση του λάρυγγα από τον ΩΡΛ. Επίσης όταν προσέξετε συνεχή βήχα κατά την κατάποση και πνιγμονή με την τροφή.