Παρωτιδεκτομή
Η παρωτίδα είναι ο μεγαλύτερος από τους μείζονες σιελογόνους αδένες ( οι άλλοι δύο είναι ο υπογνάθιος και ο υπογλώσσιος αδένας) και εντοπίζεται μπροστά και κάτω από το αυτί, εκτεινόμενη έως τη γωνία της κάτω γνάθου ( Φωτο 1).
Παράγει σάλιο πλούσιο σε ένζυμα (κυρίως αμυλάση), συμβάλλοντας στην έναρξη της πέψης.
Έχει στενή σχέση με το προσωπικό νεύρο, το οποίο διέρχεται μέσα από την παρωτίδα και νευρώνει τους μύες του προσώπου. Η πορεία του νεύρου μέσα από την παρωτίδα διαχωρίζει ένα τμήμα της επιφανειακά (επιπολής ή εξωτερικός λοβός) και ένα τμήμα της εσωτερικά του νεύρου ( εν τω βάθει λοβός).
Η παρωτιδεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση μέρους ή ολόκληρου του παρωτιδικού αδένα και γίνεται κυρίως για όγκους παρωτίδας (καλοήθεις ή κακοήθεις), υποτροπιάζουσες φλεγμονές και σπανιότερα για τραυματισμούς ή άλλες παθήσεις ( π.χ. αυτάνοσα νοσήματα).
Αφαιρείται ολόκληρος ο παρωτιδικός αδένας;
Υπάρχουν διάφορα είδη παρωτιδεκτομής, ανάλογα με την πάθηση και πόσο εκτεταμένη χρειάζεται να είναι η επέμβαση.
- Επιπολής παρωτιδεκτομή
- Ολική παρωτιδεκτομή
- Ριζική παρωτιδεκτομή
- Υπάρχει και η εξωκαψική αφαίρεση της παρωτιδικής βλάβης.
Η επιπολής παρωτιδεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση του επιπολής λοβού της παρωτίδας, με διατήρηση του προσωπικού νεύρου. Ενδείκνυται κυρίως σε: Καλοήθεις όγκους του επιπολής λοβού (π.χ. πλειόμορφο αδένωμα, όγκος Warthin) Χρόνιες φλεγμονώδεις επεξεργασίες
Σε εντοπισμένες βλάβες για διαγνωστικούς λόγους
Επιλεγμένες βλάβες χαμηλής κακοήθειας χωρίς διήθηση του προσωπικού νεύρου
Η ολική παρωτιδεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του παρωτιδικού αδένα, δηλαδή τόσο του επιπολής όσο και του εν τω βάθει λοβού, με διατήρηση του προσωπικού νεύρου, εφόσον αυτό δεν έχει διηθηθεί από τη νόσο.
Η επέμβαση ενδείκνυται κυρίως σε:
- Χρόνια σιαλαδενίτιδα
- Κακοήθεις όγκους της παρωτίδας
- Εκτεταμένους ή υποτροπιάζοντες καλοήθεις όγκους
- Όγκους του εν τω βάθει λοβού του αδένα
Η ριζική παρωτιδεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του αδένα μαζί με το προσωπικό νεύρο.
Ενδείκνυται κυρίως σε κακοήθειες υψηλού βαθμού με διήθηση του προσωπικού νεύρου.
Πως πραγματοποιείται η επέμβαση;
Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Διαρκεί ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος της βλάβης από 2-3 ώρες. Απαραίτητη η διεγχειρητική παρακολούθηση της λειτουργίας του προσωπικού νεύρου.
Γίνεται ειδική τομή (συνήθως τύπου Blair) στην προωτιαία και τραχηλική περιοχή. Αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται προσεκτικά το προσωπικό νεύρο και οι κλάδοι του μέχρι τα πρόσθια όρια της παρωτίδας. Αφαιρείται προσεχτικά ολόκληρος ο επιπολής λοβός του αδένα( επιπολής παρωτιδεκτομή) συμπεριλαμβανομένου του όγκου, με ιδιαίτερη προσοχή να μην τραυματισθεί το προσωπικό νεύρο. (Φωτο 2) Σε περίπτωση ολικής παρωτιδεκτομής με προσεχτική κινητοποίηση του νεύρου και των κλάδων του αποκαλύπτεται και αφαιρείται ο εν τω βάθει λοβός. (Φωτο 3)
Τοποθέτηση παροχέτευσης και σύγκλειση του τραύματος κατά στρώματα.
Σε ορισμένες κακοήθειες μπορεί να απαιτηθεί και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.
Σε διατομή του προσωπικού νεύρου, όταν διηθείται από τον όγκο, πρέπει να γίνεται προσπάθεια αποκατάστασης με παρεμβολή ( interposition) νεύρου ( μείζον ωτιαίο ν., γαστροκνημιαίο ν.) μεταξύ του στελέχους του προσωπικού νεύρου και των περιφερικών τμημάτων.
Πως αναγνωρίζεται διεγχειρητικά το προσωπικό νεύρο;
Ο Χειρουργός – Ω.Ρ.Λ. βασίζεται σε συγκεκριμένα οδηγά (ανατομικά σημεία) για να εντοπίσει το προσωπικό νεύρο με ασφάλεια.
Αυτά είναι:
- Η χόνδρινη προεξοχή μπροστά από το αυτί (ο τράγος – tragal pointer). To κύριο στέλεχος του προσωπικού νεύρου βρίσκεται περίπου 1 εκ. βαθύτερα και λίγο κάτω από το tragal pointer.
- Η μαστοειδής απόφυση ( το νεύρο εξέρχεται μπροστά από αυτήν)
- Η οπίσθια γαστέρα του διγάστορα μυ ( δείχνει το επίπεδο του νεύρου)
- Η τυμπανομαστοειδής σχισμή (σημείο εξόδου του νεύρου από το κρανίο)
O έμπειρος χειρουργός δε βασίζεται ποτέ σε ένα μόνο σημείο. Στην πράξη συνδυάζει πολλαπλά οδηγά σημεία και με την προσεκτική παρασκευή του νεύρου κατορθώνει σχεδόν πάντα τη διατήρηση της λειτουργίας του.
Τι επιπλοκές μπορεί να συμβούν;
- Η συχνότερη επιπλοκή είναι το αιμάτωμα άμεσα μετεγχειρητικά, που χρειάζεται άμεση παροχέτευση. Μπορεί, επίσης, να παρατηρηθεί συλλογή σάλιου ή ορώδους υγρού (σέρωμα) κάτω από το δέρμα που αντιμετωπίζεται εύκολα.
- Παροδική πάρεση του προσωπικού νεύρου ( μπορεί σε ποσοστό 10%) όταν η παρασκευή του είναι εργώδης , ή σπανιώτερα μόνιμη πάρεση του προσωπικού νεύρου εάν αυτό διαταμεί στην προσπάθεια αφαίρεσης του όγκου.
- Σιελικό συρίγγιο ( εκροή σάλιου από τη τομή του τραύματος)
- Σύνδρομο Frey ( Γευστική υπεριδρωσία- εφίδρωση και ερυθρότητα στην παρειά κατά τη μάσηση)
- Αισθητικές διαταραχές στο λοβίο του αυτιού.
Ποια είναι η μετεγχειρητική πορεία;
Η νοσηλεία είναι συνήθως βραχεία ( 1-2 ημέρες). Η παροχέτευση συνήθως αφαιρείται την επόμενη ημέρα.
Ο ασθενής αισθάνεται ήπιο πόνο στην περιοχή του τραύματος.
Εξέρχεται με αντιβίωση για 7 ημέρες και ήπια αντιφλεγμονώδη.
Η αποκατάσταση της λειτουργίας του προσωπικού νεύρου, εφόσον υπάρξει παροδική πάρεση, γίνεται σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών.
Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται ότι η περιοχή θα είναι μουδιασμένη για μερικές εβδομάδες.
Τι είναι η εξωκαψική αφαίρεση μιας βλάβης της παρωτίδας;
Η εξωκαψική αφαίρεση μιας παρωτιδικής βλάβης είναι μια τεχνική όπου αφαιρείται στοχευμένα ο όγκος μαζί με την κάψα του, χωρίς τυπική παρασκευή ή αναγνώριση του προσωπικού νεύρου, σε αντίθεση με την επιπολής παρωτιδεκτομή. (Φωτο 4) Ενδείκνυται σε επιφανειακές καλοήθεις βλάβες της παρωτίδας με καλή κινητικότητα, που εντοπίζονται περιφερικότερα του αδένα ( ουρά παρωτίδας). Έχει το πλεονέκτημα του λιγότερου τραύματος των ιστών, του μικρότερου κινδύνου τραυματισμού του προσωπικού νεύρου και λιγότερου χειρουργικού χρόνου.
Υπάρχει όμως ο κίνδυνος ρήξης της κάψας του όγκου και πιθανής υποτροπής, ιδίως σε πλειόμορφο αδένωμα, αν η αφαίρεση δεν είναι πλήρης.
Υπάρχει κίνδυνος υποτροπής;
Ναι , στο πλειόμορφο αδένωμα της παρωτίδας κυρίως , όταν δεν έχει αφαιρεθεί σωστά. Επειδή ο όγκος έχει ψευδοκάψα και μικροσκοπικές προσεκβολές (pseudopodia) υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υποτροπής εάν δεν γίνει πλήρης αφαίρεση του όγκου όπως για παράδειγμα με την εξωκαψική αφαίρεση
Η ανάγκη επαρκούς επιπολής παρωτιδεκτομής είναι επιτακτική και μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής.
Τι κάνω εγώ: Σε καλοήθη όγκο , ευμεγέθη και με κεντρική εντόπιση, πάντα επιπολής παρωτιδεκτομή με παρασκευή και διατήρηση του προσωπικού νεύρου. Σε καλοήθη όγκο, μικρού προς μέτριου μεγέθους , με καλή κινητικότητα και περιφερική εντόπιση ( κυρίως προς την ουρά του αδένα) προσπάθεια εξωκαψικής αφαίρεσης. Αν δεν είναι δυνατή η αφαίρεση , αλλαγή τακτικής και παρασκευή του στελέχους του προσωπικού νεύρου με τους κλάδους του.
Σε περίπτωση κακοήθειας πάντα κάνω επιπολής ή ολική παρωτιδεκτομή με αφαίρεση του όγκου και προσπάθεια διατήρησης του προσωπικού νεύρου. Εάν δεν μπορεί να διασωθεί το νεύρο θυσιάζεται, και ανάλογα με την περίπτωση και τις συνθήκες, μπορεί να γίνει προσπάθεια αποκατάστασης της συνέχειας αυτού. Σε θετικό τράχηλο για λεμφαδένες πάντα ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό ταυτόχρονα. Σε αρνητικό τράχηλο για λεμφαδένες και υψηλού βαθμού κακοήθειας όγκο επιλέγω να κάνω επιλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό στα επίπεδα I-IV.
Συχνές Ερωτήσεις
Μπορεί να υπάρχει μέτριος πόνος στην περιοχή του τραύματος και ελαφρύ πρήξιμο στην περιοχή του αυτιού και της γνάθου.
Μούδιασμα στη παρειά ή στο αυτί μπορεί να κρατήσει εβδομάδες ή μήνες.
Αν συμβεί ήπια πάρεση του προσώπου, συνήθως είναι προσωρινή και θα υποχωρήσει σε μερικές εβδομάδες.
Στο σπίτι πρέπει να φροντίζεις σχολαστικά το τραύμα μέχρι τη 7-10 ημέρα που αφαιρούνται τα ράμματα. Αποφυγή της πίεσης στην περιοχή και κατά τον ύπνο το κεφάλι να είναι ελαφρώς ψηλά. Στο φαγητό, κανονική σίτιση από την 2-3 ημέρα με αποφυγή πικάντικων και ξινών τροφών.
Επιστροφή στην καθημερινότητα σε 1–2 εβδομάδες, ενώ πλήρης επάνοδος και έντονη άσκηση σε 3–4 εβδομάδες (ή λίγο παραπάνω).
Είναι μια επιπλοκή της παρωτιδεκτομής όπου εμφανίζεται εφίδρωση και ερυθρότητα στην περιοχή της παρειάς (εκεί που έγινε το χειρουργείο) κατά το φαγητό. Εμφανίζεται συνήθως εβδομάδες ή μήνες μετά την επέμβαση και μπορεί να είναι ενοχλητικό. Σε ήπιες περιπτώσεις δεν χρειάζεται αντιμετώπιση, σε εντονότερες και ενοχλητικές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται ειδικές κρέμες ή ενέσεις με βοτουλινική τοξίνη (botox).