Χειρουργική αντιμετώπιση χρόνιας ωτίτιδας με χολοστεάτωμα
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του χολοστεατώματος είναι μόνο χειρουργική, δεν αντιμετωπίζεται συντηρητικά.
Ποιοι είναι οι στόχοι της επέμβασης;
Η χειρουργική αντιμετώπιση αποσκοπεί:
- στη πλήρη αφαίρεση του χολοστεατώματος και κάθε φλεγμονώδους ιστού στο μέσο ους και στη μαστεοειδή απόφυση.
- στην πρόληψη δυνητικών επιπλοκών (ενδοκρανιακών, καταστροφής οστών) και η δημιουργία ενός «στεγνού και ασφαλούς αυτιού».
- γίνεται και προσπάθεια αποκατάστασης/ βελτίωσης της ακοής εάν υπάρχουν οι προυποθέσεις.
- δημιουργία μιας κοιλότητας εύκολης στην παρακολούθηση και χωρίς υποτροπές.
Τι προσέχουμε προεγχειρητικά;
- Την κατάσταση του αυτιού: Το αυτί πρέπει να είναι στεγνό (χωρίς εκροή) για μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας.
- Κάνουμε ακοολογικό έλεγχο. Καθορίζει το τύπο βαρηκοΐας (air–bone gap) και ανάγκη για οσταριοπλαστική
- Απεικονιστικός έλεγχος - CT κροταφικών οστών : δείχνει την έκταση του χολοστεατώματος ,τη διάβρωση των οσταρίων και πιθανές ανατομικές παραλλαγές που πρέπει να είναι γνωστές πριν τη μαστοειδεκτομή για μεγαλύτερη ασφάλεια.
- Την κατάσταση της ευσταχιανής σάλπιγγας. Η καλή λειτουργία έχει καλύτερη πρόγνωση της θεραπείας.
- Να έχει γίνει έλεγχος του ανώτερου αναπνευστικού για ρινίτιδα, ρινοκολπίτιδα ή αλλεργία που επιβαρύνουν το αποτέλεσμα.
Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για να έχει ρεαλιστικές προσδοκίες όσον αφορά την αποκατάσταση ακοής ( δεν είναι πάντα εφικτή ) και ότι ο σκοπός του χειρουργείου είναι η εξάλειψη της φλεγμονής και η αποφυγή δυσάρεστων επιπλοκών. Επίσης πάντα πρέπει να είναι ενήμερος ο ασθενής για την πιθανότητα δεύτερου χειρουργείου.
Τι επέμβαση πραγματοποιείται;
Η επέμβαση που εκτελείται αναφέρεται σαν τυμπανομαστοειδεκτομή και ανάλογα με τη διατήρηση ή όχι του οπίσθιου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου (που αποτελεί το χώρισμα μεταξύ της κοιλότητας του μέσου ωτός και της μαστοειδούς απόφυσης) διακρίνεται σε:
- Canal wall up μαστοειδεκτομή ( διατήρηση του οπίσθιου τοιχώματος) που περιλαμβάνει την απλή μαστοειδεκτομή ( Schwartz procedure) και την Combined Approach Tympanoplasty ( απλή μαστοειδεκτομή και οπισθία τυμπανοτομή). Έχει το πλεονέκτημα της αποφυγής μιας μεγάλης ενιαίας κοιλότητας με τα μακροχρόνια προβλήματα καθαρισμού από debris και ωτόρροιας, αλλά με το μεγαλύτερο ρίσκο υποτροπής του χολοστεατώματος λόγω μη καλής επισκόπησης όλων των ανατομικών περιοχών του μέσου ωτός.
- Canal wall down μαστοειδεκτομή ( αφαίρεση του οπίσθιου τοιχώματος) που περιλαμβάνει κυρίως την τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή. Έχει το πλεονέκτημα της καλύτερης επισκόπησης όλων των περιοχών του μέσου ωτός και έτσι είναι πολύ μικρότερη η πιθανότητα υποτροπής του χολοστεατώματος. Όμως δημιουργείται μία μεγάλη, ενιαία κοιλότητα του έξω ακουστικού πόρου, του άντρου και της μαστοειδούς κοιλότητας που έχει τα μειονεκτήματα του συχνού καθαρισμού, της προσοχής από το νερό και των συχνών ωτορροιών.
Υπάρχουν και οι επεμβάσεις που αφαιρούν μερικώς το οπίσθιο τοίχωμα του έξω ακουστικού πόρου λόγω περιορισμένης έκτασης της νόσου, δεν δημιουργούν ενιαία κοιλότητα και έτσι είναι πιο κοντά στη φιλοσοφία των canal wall up επεμβάσεων αν και κατατάσσονται στις canal wall down ή στις modified canal wall down επεμβάσεις, λόγω της μερικής κατάργησης του oπίσθιου τοιχώματος.
Αυτές είναι η Αττικοτομή όπου αφαιρείται τοίχωμα του επιτυμπανίου (attic) και η Αττικοαντροστομία όπου διανοίγεται το επιτύμπανο (attic) και το άντρο, αφαιρείται συνήθως το scutum και μέρος του οπισθίου τοιχώματος και δημιουργείται επικοινωνία attic–άντρου–έξω ακουστικού πόρου.
Αττικοτομή πραγματοποιείται όταν το χολοστεάτωμα είναι μικρό και περιορίζεται στην περιοχή του επιτυμπανίου.
Αττικοαντροστομία πραγματοποιείται όταν η νόσος επεκτείνεται από το επιτυμπάνιο εντός του μαστοειδούς άντρου. Μπορεί να γίνει και είσοδος στο μέσο ους για αφαίρεση παθολογίας, ενώ όταν δεν γίνεται είσοδος στο μέσο ους η επέμβαση αναφέρεται σαν Bondy’s operation. Τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή εκτελείται όταν η νόσος είναι πιο γενικευμένη και επεκτείνεται εντός της μαστοειδούς κοιλότητας. Η ριζική μαστοειδεκτομή (αφαίρεση όλων των δομών του μέσου ωτός και της μαστοειδούς) πλέον έχει εγκαταλειφθεί.
Πως γίνεται η επέμβαση;
Γίνεται υπό γενική αναισθησία και διαρκεί από 2-4 ώρες ανάλογα με την έκταση της νόσου.
Πραγματοποιείται συνήθως οπισθοωτιαία τομή , παρασκευή του μαστοειδικού πλάνου, αναγνώριση της οστέινης εισόδου του έξω ακουστικού πόρου, της άκανθας του Henle και της κροταφικής γραμμής.
Σε canal wall up μαστοειδεκτομή γίνεται απλή μαστοειδεκτομή, με εκσκαφή όλων των οστικών κυψελών του άντρου και της μαστοειδούς προς απομάκρυνση της παθολογικής επεξεργασίας και προς διεύρυνση των αεροφόρων χώρων του μέσου ωτός. Μπορεί να γίνει και οπισθία τυμπανοτομία (Combined Approach Tympanoplasty) με διάνοιξη του προσωπικού κόλπου που επιτρέπει την καλύτερη επισκόπηση της κοιλότητας του μέσου ωτός και αφαίρεση πιθανής νόσου. (Φωτο 1-2-3 )
Σε αττικοτομή (Φωτο 4) γίνεται αφαίρεση του έξω τοιχώματος του επιτυμπανίου (scutum) και τμήματος του οπισθίου –άνω τοιχώματος του πόρου. Μετά το καθαρισμό της νόσου τοποθετείται ένα κομμάτι χόνδρου για να ενισχύσει την περιοχή και να αποκαταστήσει το scutum.
Σε αττικοαντροστομία γίνεται αφαίρεση του scutum , του οπισθίου-άνω μέρους του έξω ακουστικού πόρου. Πλήρης αποκάλυψη του επιτυμπανίου επιτυγχάνεται με την αφαίρεση κυψελών από τη ρίζα του ζυγωματικού τόξου. Διανοίγεται προς τα πίσω το μαστοειδές άντρο, στο πυθμένα του οποίου αναγνωρίζεται το ομαλό περίγραμμα του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα που είναι πολύ σημαντικό οδηγό σημείο της χειρουργικής του κροταφικού οστού. Μπορεί να γίνει και είσοδος στη κοιλότητα του μέσου ωτός για αφαίρεση παθολογίας διατηρώντας τις κατασκευές του όταν επιτρέπεται.
Σε τροποποιημένη ριζική μαστοειδεκτομή (canal wall down προσπέλαση) (Φωτο 5) γίνεται αφαίρεση του οπίσθιου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου μέχρι το επίπεδο του προσωπικού νεύρου, ευρεία εκσκαφή των αλλοιωμένων μαστοειδικών κυψελών, ευρεία διάνοιξη του άντρου μέχρι καλής επισκόπησης του επιτυμπανίου, αφαίρεση του scutum, και αφαίρεση του παθολογικού ιστού. Δημιουργείται μια ενιαία κοιλότητα μεταξύ του μέσου ωτός και της μαστοειδούς που πρέπει να είναι λεία, χωρίς οστικές προσεκβολές. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται να μη μείνει παθολογικός ιστός στις λεγόμενες κρυφές περιοχές όπως ο τυμπανικός κόλπος , ο προσωπικός κόλπος, η κολπομηνιγγική γωνία ( sino-dural angle).
Aφού γίνει ο καθαρισμός από το χολοστεάτωμα δίνεται βάση στην αποκατάσταση της ακοής του ασθενούς. Αν η τεταμένη μοίρα του τυμπάνου και η κοιλότητα του μέσου ωτός είναι φυσιολογικά δεν τα πειράζουμε. Αν η νόσος έχει επεκταθεί μέσα στο μέσο ους προσπαθούμε να διατηρήσουμε όσες από τις δομές φαίνονται υγιείς. Αν τα οστάρια είναι διαβρωμένα από το χολοστεάτωμα ή αυτό ευρίσκεται εντός των οσταρίων στο πρόσθιο επιτυμπάνιο, τα οστάρια πρέπει να αφαιρούνται. Αποκατάσταση του μηχανισμού της ακοής, εάν είναι ευνοικές οι συνθήκες, μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο, αλλιώς σε δεύτερο στάδιο μετά από 9-12 μήνες.
Τέλος, γίνεται ευρεία πλαστική του έξω ακουστικού πόρου (meatoplasty) διευρύνοντας τον πόρο και κάνοντας έτσι πιο εύκολη την επισκόπηση της κοιλότητας που έχουμε δημιουργήσει για καθαρισμό αυτής, εντόπιση υποτροπής και χειρισμούς.
Στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται gelfoam στην μαστοειδική κοιλότητα και ταινία εμποτισμένη με αντιβιοτική κρέμα. Η οπισθοωτιαία τομή κλείνει με ράμματα. Στο αυτί τοποθετείται σχετικά σφιχτή περίδεση για 24 ώρες.
Ποιες επιπλοκές μπορεί να συμβούν;
Οι επιπλοκές μπορεί να συμβούν διεγχειρητικά και περιλαμβάνουν:
- Αιμορραγία
- Κάκωση προσωπικού νεύρου → μπορεί να προκαλέσει παράλυση του προσώπου
- Βλάβη του λαβυρίνθου → ίλιγγος ή απώλεια ακοής (έσω ους)
- Διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) αν τραυματιστεί η σκληρά μήνιγγα
Προβλήματα όμως μπορεί να εμφανιστούν και μετεγχειρητικά όπως:
- Υποτροπή ή παραμονή χολοστεατώματος
- Κοιλότητα μαστοειδούς με προβλήματα λόγω ελλιπούς τεχνικής
- Χρόνια ωτόρροια
- Στένωση έξω ακουστικού πόρου
Τι γίνεται με την αποθεραπεία;
Συνήθως η μετεγχειρητική πορεία είναι χωρίς προβλήματα και ο ασθενής εξέρχεται από την κλινική μετά από 1-2 ημέρες με αντιβιοτική αγωγή και ωτικές σταγόνες.
Δίνονται οδηγίες για αποφυγή κόπωσης τις πρώτες ημέρες, προσοχή από νερό και λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού.
Μετά από 7-10 ημέρες αφαιρείται η γάζα από τον έξω ακουστικό πόρο και τα ράμματα. Ο ασθενής συνεχίζει με τις ωτικές σταγόνες μέχρι τον επόμενο έλεγχο που γίνεται στο μήνα μετά το χειρουργείο.
Στον ασθενή πρέπει να γίνεται καλά κατανοητό ότι η παρακολούθηση του αυτιού και της νέας κοιλότητας που έχει δημιουργηθεί θα γίνεται συστηματικά 1-2 φορές το χρόνο και για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Συχνές Ερωτήσεις
Η χειρουργική αντιμετώπιση της χρόνιας ωτίτιδας με χολοστεάτωμα έχει σαν πρωταρχικό σκοπό την αφαίρεση της παθολογίας και την εξάλειψη της φλεγμονής κάνοντας το αυτί ασφαλές, απομακρύνοντας τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών. Η αποκατάσταση της ακοής είναι δευτερευούσης σημασίας,όμως αρκετές φορές και αυτή βελτιώνεται.
H μαστοειδεκτομή με διατήρηση του οπίσθιου τοιχώματος ( canal wall up ) προτιμάται όταν:
- Είναι περιορισμένη η νόσος
- Υπάρχει καλή συμμόρφωση του ασθενούς (για follow-up)
- Σε παιδιά (συχνά)
Η μαστοειδεκτομή με αφαίρεση του οπίσθιου τοιχώματος (canal wall down) προτιμάται όταν:
- Είναι εκτεταμένο το χολοστεάτωμα
- Σε υποτροπή
- Σε επιπλοκές ή κακή ανατομία
- Όταν η παρακολούθηση του ασθενούς είναι δυσχερής.
Ναι, στο 10-30% των περιπτώσεων που η νόσος είναι εκτεταμένη και υπάρχει δυσκολία πλήρους αφαίρεσης, όταν το αίτιο ( π.χ. δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας) παραμένει και δημιουργείται ξανά χολοστεάτωμα, και στα παιδιά που η νόσος είναι από την αρχή πολύ εξαπλωμένη.
Η νέα αυτή κοιλότητα που δημιουργείται προκαλεί κάποια θέματα που απασχολούν τον ασθενή καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής του. Δημιουργείται κρούστα (debris) από το δέρμα που επενδύει τη νέα κοιλότητα που δεν μπορεί να αυτοκαθαριστεί όπως συμβαίνει στο μη χειρουργημένο αυτί. Αυτή πρέπει να καθαρίζεται από το ΩΡΛ, 1-2 φορές το χρόνο.
Παρατηρείται έκκριση (ωτόρροια) από τη κοιλότητα όταν οι κρούστες και τα επιθήλια μολύνονται είτε από νερό που εισέρχεται στην κοιλότητα κατά το μπάνιο είτε στη θάλασσα είτε από υγρασία του περιβάλλοντος.
Η ακοή χειροτερεύει και πολλές φορές η κοιλότητα δημιουργεί προβλήματα με την εφαρμογή ακουστικών βαρηκοίας.
Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί προσωρινός ίλιγγος με τη ξαφνική αλλαγή της θερμοκρασίας ( κρύος αέρας, κρύο νερό) που εισέρχεται στην κοιλότητα και ερεθίζει τον ακάλυπτο οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα.