Χειρουργική του θυρεοειδούς (Θυρεοειδεκτομή)
Η θυρεοειδεκτομή αποτελεί την χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης ολόκληρου ή τμήματος του θυρεοειδούς αδένα. Εκτελείται για καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις του αδένα, όπως η πολυοζώδης βρογχοκήλη, ο υπερθυρεοειδισμός και τα νεοπλάσματα του θυρεοειδούς. Η εξέλιξη της χειρουργικής τεχνικής και της τεχνολογίας έχει συμβάλει στη βελτίωση της ασφάλειας, της αποτελεσματικότητας και των λειτουργικών αποτελεσμάτων των επεμβάσεων.
Ανάλογα με το πόσο θυρεοειδικός ιστός αφαιρείται διακρίνονται οι παρακάτω τύποι θυρεοειδεκτομής:
- Oλική θυρεοειδεκτομή : πλήρης αφαίρεση και των δύο λοβών του θυρεοειδούς μαζί με τον ισθμό του.
- Μερική θυρεοειδεκτομή που διακρίνεται σε:
Ημιθυρεοειδεκτομή( Λοβεκτομή): αφαίρεση του ενός λοβού του θυρεοειδούς και του ισθμού. Υφολική θυρεοειδεκτομή: αφαίρεση και των δύο λοβών του θυρεοειδούς, αφήνοντας ένα μικρό υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού αμφοτερόπλευρα στα σημεία που βρίσκεται το κάτω λαρυγγικό νεύρο και οι παραθυρεοειδείς αδένες (για προστασία τους). - Σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή: αφαίρεση πλήρως του ενός λοβού και του ισθμού και πάνω από το 90% του άλλου λοβού αφήνοντας ένα μικρό υπόλειμμα ιστού στα σημεία που βρίσκεται το κάτω λαρυγγικό νεύρο και οι παραθυρεοειδείς.
Υπάρχει και η επανεγχείρηση (completion thyroidectomy) όπου μία μερική θυρεοειδεκτομή μετατρέπεται σε ολική (αυτό συμβαίνει συνήθως όταν ο ιστός από τη μερική θυρεοειδεκτομή που αφαιρέθηκε δείξει στην ιστολογική εξέταση κακοήθεια).
Πως πραγματοποιείται η επέμβαση;
Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία και διαρκεί από 90 λεπτά μέχρι και 3 ώρες ανάλογα με την περίπτωση και τον τύπο της θυρεοειδεκτομής.
Συνήθως επιλέγεται η κλασσική τεχνική με την πρόσθια τραχηλική τομή που δίνει άριστη ανατομική έκθεση και διαχείρηση των δομών αλλά αφήνει μία μικρή ουλή στο τράχηλο. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πολλές τεχνικές με σκοπό την αποφυγή της εξωτερικής ουλής ή για να φαίνεται όσο το δυνατόν λιγότερο. Έτσι, εφαρμόζονται:
Η Ελάχιστα Επεμβατική Θυρεοειδεκτομή με μικρότερη τομή (2–3 cm) και χρήση ενδοσκοπικής κάμερας, κατάλληλη για μικρούς αδένες και επιλεγμένους ασθενείς.
Η ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή με μία πολύ μικρή τομή μέσω μασχάλης ( διαμασχαλιαία προσπέλαση) ή θωρακικού τοιχώματος (υβριδική προσπέλαση μέσω μασχάλης- στήθους )και χρήση ενδοσκοπίου και κάμερας.
Η διαστοματική προσπέλαση όπου διαμέσου του στόματος προσεγγίζεται και αφαιρείται ο θυρεοειδής αδένας.
Η χρήση δε της ρομποτικής χειρουργικής (Robotic Retroauricular ‘Facelift’ Approach, Robotic Transaxillary Thyroidectomy ) έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον και ανοίγει νέους ορίζοντες στη χειρουργική του θυρεοειδούς.
Οι ενδοσκοπικές τεχνικές, όμως, δεν έχουν γίνει ευρέως αποδεκτές διεθνώς λόγω της υψηλής καμπύλης εκπαίδευσης που χρειάζονται και του μεγαλύτερου χειρουργικού χρόνου και έτσι πραγματοποιούνται μόνο σε ορισμένα κέντρα που έχουν την υψηλή τεχνική κατάρτιση και την εμπειρία.
Κλασσική τεχνική:
Εκτελείται μία εγκάρσια ελαφρώς κυρτή τραχηλική τομή 5 -6 εκ. περίπου 2εκ. πάνω από την στερνική εντομή. Διατέμνεται το δέρμα, οι υποδόριοι ιστοί και το μυώδες πλάτυσμα. Διανοίγεται κάθετα η μέση γραμμή διαχωρίζοντας τους μύες κάτωθεν του υοειδούς οστού και προσεχτικά αναγνωρίζεται οι δύο λοβοί του θυρεοειδή αδένα. Η επέμβαση ξεκινά από τον αριστερό λοβό συνήθως ( και ανάλογα με την παθολογία) όπου αποκολλάται από την περιτονία του μέχρι το πλάγιο όριο του που αναγνωρίζεται η καρωτίδα αρτηρία και έλκεται μακριά από τον αδένα. Η μέση θυροειδική φλέβα και αρτηρία απολινώνονται.
Στη συνέχεια έλκεται ο άνω πόλος του λοβού μακριά από το λάρυγγα και προσεχτικά ανευρίσκονται και απολινώνονται τα άνω θυρεοειδικά αγγεία (Φωτο 1),όσο το δυνατό κοντά στον αδένα, για αποφυγή βλάβης του άνω λαρυγγικού νεύρου. Ο άνω πόλος ελευθερώνεται και με έλξη προς τα έσω επισκοπείται η οπίσθια επιφάνεια του λοβού, όπου βρίσκονται συνήθως οι άνω παραθυρεοειδείς αδένες και προστατεύονται.
Στη συνέχεια έλκεται ο κάτω πόλος του λοβού, απομακρύνεται από την τραχεία και με προσοχή αναζητούνται το κάτω λαρυγγικό νεύρο και ο κάτω παραθυρεοειδής αδένας που έχουν στενή σχέση. (Φωτο 2)
Τα κάτω θυρεοειδικά αγγεία απολινώνονται όσο πιο κοντά γίνεται στον αδένα για να αποφευχθεί τραυματισμός της αιμάτωσης των παραθυρεοειδών ή τραυματισμός του νεύρου. Αναγνωρίζεται το κάτω λαρυγγικό νεύρο και ακολουθείται μέχρι την είσοδό του στο λάρυγγα ,στην κρικοθυρεοειδική μεμβράνη. Δεξιά το νεύρο έχει πιο λοξή πορεία και πρέπει να λαμβάνεται υπόψην. Οποιοδήποτε ανατομικό στοιχείο στη περιοχή αυτή δεν διατέμνεται εάν δεν αποσαφηνιστεί ότι δεν είναι το νεύρο. Εδώ μεγάλη βοήθεια προσφέρει η νευροδιέγερση που πάντα πρέπει να υπάρχει κατά την επέμβαση ( Φωτο -3). Οποιαδήποτε αιμορραγία, επίσης, θα πρέπει να ελέγχεται με ελαφρή πίεση και να μη χρησιμοποιείται ηλεκτροδιαθερμία κοντά στο λαρυγγικό νεύρο. Αφού έχει αναγνωρισθεί το κάτω λαρυγγικό νεύρο μέχρι την είσοδο του στο λάρυγγα (Φωτο-4 ), ο λοβός ελευθερώνεται από τους γύρω ιστούς και συνδέεται μόνο με το σύνδεσμο του Berry στο πρόσθιο τμήμα της τραχείας. Με μία λαβίδα συλλαμβάνεται ο λοβός και αποχωρίζεται από την τραχεία. Εάν το πλάνο είναι ημιθυρεοειδεκτομή ( λοβεκτομή), αφαιρούμε και τον ισθμό και η επέμβαση τελειώνει. Εάν το πλάνο είναι ολική θυρεοειδεκτομή η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται και στην αντίθετη πλευρά. (Φωτο – 5)
Γίνεται σχολαστική αιμόσταση, τοποθετείται παροχέτευση (redon) και το τραύμα συρράπτεται κατά στρώματα.
Τι επιπλοκές μπορεί να συμβούν;
Η θυροειδεκτομή είναι μία σοβαρή επέμβαση που δυνητικά μπορεί να προκαλέσει βλάβες που επηρεάζουν μόνιμα την ποιότητα της ζωής του ασθενούς ( μόνιμο βράγχος φωνής) ή ακόμα και να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ( αναπνευστική δυσχέρεια). Η εμπειρία του χειρουργού είναι καθοριστικής σημασίας για την αποφυγή αυτών των επιπλοκών.
Οι κυριώτερες επιπλοκές είναι:
Η μετεγχειρητική αιμορραγία που συνήθως συμβαίνει λίγες ώρες μετά την επέμβαση και μπορεί να προκαλέσει μεγάλο αιμάτωμα (εάν δεν γίνει αντιληπτό έγκαιρα από το προσωπικό της κλινικής) στην περιοχή του τραχήλου με επακόλουθη συμπίεση της τραχείας και κίνδυνο απόφραξης. Ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί άμεσα στο χειρουργείο για παροχέτευση του αιματώματος και επίσχεση της αιμορραγίας στην κοίτη του αφαιρεθέντος αδένα. Η μετεγχειρητική αυτή επιπλοκή, εάν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα μπορεί να αποβεί μοιραία για τον ασθενή.
Βλάβη του ενός ή και των δύο κάτω λαρυγγικών νεύρων.
Η αμφοτερόπλευρη βλάβη των κάτω λαρυγγικών νεύρων ευτυχώς δε συμβαίνει συχνά, πρόκειται όμως για μια δραματική επιπλοκή. Η βλάβη αυτή προκαλεί παράλυση και των δύο φωνητικών χορδών γεγονός που οδηγεί σε απόφραξη του λάρυγγα και έντονη συμπτωματολογία από τον ασθενή ( αναπνευστικό συριγμό, κυάνωση) αμέσως μετά την αφαίρεση του τραχεισωλήνα από τον αναισθησιολόγο. Ο ασθενής διασωληνώνεται ξανά και ανάλογα μπορεί να ακολουθηθεί φαρμακευτική αγωγή με στεροειδή και επανεκτίμηση του αεραγωγού σε λίγες ημέρες ή μπορεί να διενεργηθεί επείγουσα τραχειοστομία. Εφόσον δεν επανέλθει κάποιο από τα δύο λαρυγγικά νεύρα μετά από ένα έτος, η βλάβη είναι μόνιμη και προχωράμε σε επεμβάσεις διάνοιξης της αεροφόρου οδού. Αυτό βέβαια θα έχει μόνιμες συνέπιες στη φώνηση.
Στην περίπτωση βλάβης του ενός κάτω λαρυγγικού νεύρου δεν προκαλείται αναπνευστική δυσχέρεια , όμως υπάρχει βραχνάδα κατά τη φώνηση. Είναι μία επιπλοκή που συναντάται συχνότερα από την αμφοτερόπλευρη βλάβη των κάτω λαρυγγικών νεύρων, δεν συμβαίνει όμως σε ποσοστό > 1-2 % των θυρεοειδεκτομών όταν πραγματοποιούνται από έμπειρους χειρουργούς. Πολλές φορές συμβαίνει παροδική παράλυση του νεύρου που οφείλεται στους χειρισμούς της επέμβασης. Και σε αυτή την περίπτωση εάν δεν επανέλθει η λειτουργία του νεύρου μετά από ένα έτος, και υπάρχει έντονη βραχνάδα, εκτελούνται διορθωτικές επεμβάσεις στην παράλυτη φωνητική χορδή.
Σημαντική προεγχειρητική εξέταση:
H ενδοσκόπηση του λάρυγγα πριν από κάθε επέμβαση θυρεοειδούς είναι μεγάλης σημασίας αφού διαπιστώνει την κινητικότητα των φωνητικών χορδών ή την πάρεση π.χ. μιας φωνητικής χορδής από πιθανό άλλο αίτιο , γεγονός που βοηθά ουσιαστικά το χειρουργό (λαμβάνει πρόνοια να αποφευχθεί η βλάβη του άλλου νεύρου).
Βλάβη των παραθυρεοειδών αδένων
Ο μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε ακούσια αφαίρεση ή τραυματισμό των παραθυρεοειδών αδένων ή σε βλάβη της αιμάτωσης αυτών. Η αναγνώριση και διατήρηση των παραθυρεοειδών εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού. Συνήθως είναι πρόσκαιρος και εξαφανίζεται μετά από λίγες ημέρες αφού κάποιος από τους 4 παραθυρεοειδείς αναλαμβάνει σύντομα και επαναλειτουργεί. Όταν δε συμβαίνει αυτό, τότε η βλάβη είναι μόνιμη. Σε έμπειρους χειρουργούς ο προσωρινός υποπαραθυρεοειδισμός κυμαίνεται από 20-25% ενώ ο μόνιμος κάτω από 2%.
Τα πρώτα συμπτώματα της υπασβεστιαιμίας εμφανίζονται 12 με 24 ώρες μετά το χειρουργείο με τον ασθενή να είναι ανήσυχος και να αναφέρει αιμωδίες στα χείλη και στα δάκτυλα των ποδιών και χεριών, ενώ εάν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα εμφανίζονται τετανία και μυικοί σπασμοί του σώματος. Χορηγείται i.v. γλυκονικό ασβέστιο σε περιπτώσεις με κλινική συμπτωματολογία και Ca ορού < 8mg/dL., και σε ήπιες περιπτώσεις βιταμίνη D και ασβέστιο.
Τις περισσότερες φορές η υπασβεστιαιμία βελτιώνεται μετά από μερικές ημέρες ή εβδομάδες. Αν κάθε φορά που ελαττώνουμε ή διακόπτουμε τη δόση των φαρμάκων η υπασβεστιαιμία επανέρχεται και αυτό συμβαίνει για χρονικό διάστημα άνω των τριών μηνών, τότε ο υποπαραθυρεοειδισμός θεωρείται μόνιμος.
Λιγότερο συχνές επιπλοκές παρατηρούνται μετά από επεμβάσεις για μεγάλες βρογχοκήλες ή για καρκίνο θυρεοειδούς με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό. Περιλαμβάνουν τραυματισμό μεγάλων αγγείων, όπως της υποκλείδιας αρτηρίας ή φλέβας, του μείζωνα θωρακικού πόρου, βλάβη του αυχενικού συμπαθητικού στελέχους, πνευμοθώρακα και βλάβη της τραχείας ή του οισοφάγου.
Μία σπάνια επιπλοκή είναι η θυρεοτοξική κρίση, που εμφανίζεται κατά την επέμβαση για τοξική βρογχοκήλη( ν. Gravis) σε ασθενείς που δεν έχουν προετοιμασθεί κατάλληλα με αντιθυρεοειδικά φάρμακα.
Πότε γίνεται επανεγχείρηση στο θυρεοειδή αδένα;
Σε υπολειμματική νόσο σε καρκίνο του θυρεοειδούς, σε εμμένοντα υπερθυρεοειδισμό και σε υποτροπή πολυοζώδους βρογχοκήλης που προκαλεί πιεστικά φαινόμενα.
Τι κίνδυνοι υπάρχουν στην επανεπέμβαση;
Οι επανεπεμβάσεις χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερο βαθμό δυσκολίας και αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών λόγω της δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων και αλλοίωση της φυσιολογικής ανατομίας της περιοχής. Πρέπει να πραγματοποιούνται από έμπειρο Χειρουργό Κεφαλής και Τραχήλου και εδώ σημειώνεται το πλεονέκτημα του Ω.Ρ.Λ.- Χειρουργού Κεφαλής και Τραχήλου στη διενέργεια αυτών των επεμβάσεων λόγω της συνεχούς ενασχόλησής του με το πεδίο του τραχήλου.
Συχνές Ερωτήσεις
Συνήθως 24-48 ώρες. Η παροχέτευση που τοποθετείται στο τραύμα αφαιρείται μετά από 24 ώρες. Αν η εξέταση του αίματος για το επίπεδο του ασβεστίου, που διενεργείται πάντα την επομένη του χειρουργείου, είναι στα φυσιολογικά όρια τότε ο ασθενής παίρνει εξιτήριο. Αν το ασβέστιο είναι ελαττωμένο ( προσωρινή υπασβεστιαιμία) λαμβάνει ενδοφλέβια φαρμακευτική αγωγή για 48 ώρες συνήθως, μέχρι να επανέλθει, και εξέρχεται με συνέχιση της αγωγής στο σπίτι.
Τα συμπτώματα που παρατηρούνται είναι μέτριος πόνος στο τράχηλο που περνά σε σύντομο χρονικό διάστημα με τη λήψη ήπιων αναλγητικών. Μπορεί επίσης ο ασθενής να έχει μία βραχνάδα στη φωνή που εξαφανίζεται μετά από λίγες ημέρες και οφείλεται συνήθως στον ερεθισμό των λαρυγγικών νεύρων κατά την εγχείρηση. Αν η βραχνάδα στη φωνή επιμένει πρέπει να γίνει ενδοσκόπηση του λάρυγγα για αποκλεισμό βλάβης της φωνητικής χορδής.
Με την επιστροφή στο σπίτι ο ασθενής μπορεί να αρχίσει τις συνήθεις δραστηριότητες. Μετά από 10 ημέρες μπορεί να κάνει και πιο έντονη σωματική δραστηριότητα , όπως να σηκώνει πιο βαριά αντικείμενα ή να γυμνάζεται πιο έντονα.
Χορηγείται αντιβίωση για 5-7 ημέρες και ήπια αναλγητικά.
Με την αφαίρεση του θυρεοειδούς ( σε ολική θυρεοειδεκτομή) ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει σε καθημερινή βάση θυρεοειδική ορμόνη, σε χάπι ( λεβοθυροξίνη), για να υποκαταστήσει τη φυσική ορμόνη που παρήγαγε ο αδένας. Εάν έχει γίνει ημιθυρεοειδεκτομή( αφαίρεση του ενός λοβού) μπορεί να μη χρειαστεί. Αν υπάρχει προσωρινή υπασβεστιαιμία, χρειάζεται να λαμβάνει ασβέστιο σε χάπι και βιταμίνη D μέχρι να επιστρέψουν οι τιμές του ασβεστίου σε κανονικά επίπεδα. ( συνήθως σε 2-3 εβδομάδες).
Η θυρεοειδεκτομή αφήνει μία μικρή ουλή στο πρόσθιο μέρος του λαιμού που αρχικά είναι εμφανής. Όσο περνάει ο χρόνος φαίνεται όλο και λιγότερο και μετά από 6-8 μήνες γίνεται πλήρης επούλωση της τομής αφήνοντας ένα ελάχιστο σημάδι ( σαν ρυτίδα του λαιμού) στη συντριπτική πλειονότητα των χειρουργημένων.
Η πιθανότητα δημιουργίας υπερτροφικής ουλής ή και χηλοειδούς κυμαίνεται από 1 έως 3 %.
Υπάρχουν και κάποια μέτρα προφύλαξης για τη βελτίωση της εικόνας της ουλής, όπως χρήση επουλωτικής κρέμας, αποφυγή άμεσης έκθεσης στον ήλιο και χρήση αντιηλιακού με υψηλό δείκτη προστασίας.