Χειρουργική του καρκίνου του λάρυγγα
Ο καρκίνος του λάρυγγα αποτελεί κακοήθη νεοπλασία που εντοπίζεται κυρίως στις φωνητικές χορδές (γλωττιδικός),λιγότερο συχνά στην περιοχή του λάρυγγα πάνω από τις φωνητικές χορδές (υπεργλωττιδικός) και σπανίως στην περιοχή κάτω από τις φωνητικές χορδές (υπογλωττιδικός).
Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί βασικό πυλώνα αντιμετώπισης του λαρυγγικού καρκίνου είτε ως μοναδική θεραπεία είτε σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία ή/και χημειοθεραπεία, ανάλογα με το στάδιο της νόσου.
Στόχοι της χειρουργικής θεραπείας:
- Πλήρης αφαίρεση του όγκου με ασφαλή όρια
- Διατήρηση, όπου είναι δυνατόν, της φωνής, της κατάποσης και της αναπνοής
- Έλεγχος της τοπικής και περιοχικής νόσου (τραχηλικοί λεμφαδένες)
Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας
- Πρώιμα στάδια νόσου (T1–T2) με στόχο τη διατήρηση του λάρυγγα
- Προχωρημένα στάδια (T3–T4) με διήθηση χόνδρων ή εξωλαρυγγική επέκταση, με αφαίρεση του λάρυγγα
- Υποτροπή μετά από Aκτινοθεραπεία
- Αδυναμία ανοχής ακτινοθεραπείας ή χημειοθεραπείας
Είδη χειρουργικών επεμβάσεων: Διακρίνονται σε επεμβάσεις διαμέσου του στόματος χωρίς εξωτερικές τομές και ανοιχτές επεμβάσεις με εξωτερική τραχηλική τομή.
1. Διαστοματική ενδοσκοπική εκτομή με CO₂ Laser (TLM)
Γίνεται Μικρολαρυγγοσκόπηση υπό γενική αναισθησία και χρήση κατάλληλου λαρυγγοσκοπίου για όσο δυνατόν καλύτερη έκθεση του λάρυγγα. Στο χειρουργικό μικροσκόπιο εφαρμόζεται το CO₂ Laser και με μεγάλη μεγέθυνση αφαιρείται η βλάβη από τις φωνητικές χορδές με απόλυτη ακρίβεια. (Φωτο 1)
Ενδείκνυται κυρίως σε πρώιμα γλωττιδικά και επιλεγμένα υπεργλωττιδικά καρκινώματα. Προσφέρει:
- Ακριβής εκτομή με ογκολογικά ασφαλή όρια
- Ελαχιστοποίηση βλάβης των παρακείμενων ιστών
- Διατήρηση του λάρυγγα
- Χαμηλή νοσηρότητα και ταχεία λειτουργική αποκατάσταση
- Ισοδύναμα ογκολογικά αποτελέσματα με την ακτινοθεραπεία σε επιλεγμένα στάδια
- Καλή λειτουργία της φωνής
Μετεγχειρητική πορεία: Συνήθως η πορεία είναι ομαλή χωρίς προβλήματα. Ο ασθενής δεν έχει αναπνευστική δυσχέρεια και την επόμενη του χειρουργείου εξέρχεται από την κλινική. Χρειάζεται ξεκούραση φωνής για μερικές ημέρες και αποφυγή καπνίσματος. Πλήρης αποκατάσταση σε 1–2 εβδομάδες με τη φωνή να βελτιώνεται σταδιακά μετά την αρχική βραχνάδα.
2. Ανοικτή μερική λαρυγγεκτομή:
Εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς με εντοπισμένη νόσο. Στόχος η ογκολογική εκρίζωση με αφαίρεση τμήματος του λάρυγγα και ταυτόχρονη διατήρηση της λαρυγγικής λειτουργίας.
Τύποι:
- Οριζόντια υπεργλωττιδική λαρυγγεκτομή
- Κάθετη μερική λαρυγγεκτομή
Απαιτούν:
- Καλή κινητικότητα τουλάχιστον ενός αρυταινοειδούς
- Απουσία εκτεταμένης υπογλωττιδικής επέκτασης
- Καλή γενική κατάσταση του ασθενούς (πνευμονική λειτουργία)
Πως γίνεται η επέμβαση
Υπό γενική αναισθησία γίνεται εξωτερική τομή τραχήλου για πρόσβαση στον λάρυγγα.
Στην οριζόντια υπεργλωττιδική λαρυγγεκτομή αποκαλύπτονται οι δομές του λάρυγγα και αφαιρούνται τα υπεργλωττιδικά τμήματα, όπως η επιγλωττίδα και οι νόθες φωνητικές χορδές ενώ οι γνήσιες φωνητικές χορδές διατηρούνται.(Φωτο 2)
Στην κάθετη μερική λαρυγγεκτομή εντοπίζεται ο θυρεοειδής χόνδρος του λάρυγγα(μήλο του Αδάμ),γίνεται διατομή στη μέση (μέση θυρεοτομή), ο χόνδρος ανοίγεται στα δύο σαν “βιβλίο” και υπό άμεση όραση της γλωττίδας εξετάζεται η βλάβη. Αφαιρείται μόνο το προσβεβλημένο μέρος π.χ. μία φωνητική χορδή ή τμήμα της.Υπάρχουν διάφοροι τύποι μερικής λαρυγγεκτομής ανάλογα με την έκταση της νόσου.(Φωτο 3)
Στη συνέχεια γίνεται κλείσιμο του χόνδρου και του τραύματος.
Εκτελείται προσωρινή τραχειοστομία για ασφαλή αναπνοή κατά την ανάρρωση.
Μετεγχειρητική πορεία: Η νοσηλεία είναι περίπου 1 εβδομάδα. Μετά 4-5 ημέρες η τραχειοστομία συγκλείεται με ράμματα και ο ασθενής αναπνέει φυσιολογικά. Η σίτιση αρχικά γίνεται με σωλήνα (ρινογαστρικό) μέχρι να επανέλθει η κατάποση. Η μεγαλύτερος κίνδυνος, ιδίως στην οριζόντια μερική λαρυγγεκτομή, είναι η δυσκολία στην κατάποση και εισρόφηση. Η φωνή παρουσιάζει αλλαγή και μπορεί να έχει διαφορετική χροιά και λιγότερη ένταση. Χρειάζεται λογοθεραπεία και εκπαίδευση κατάποσης.
3. Ολική λαρυγγεκτομή
Ενδείκνυται σε προχωρημένα στάδια (T3–T4) ή σε υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία.
Κατά την επέμβαση αυτή αφαιρείται ολόκληρος ο λάρυγγας και η φυσική φωνή χάνεται. Λόγω της στενής σχέσης του λάρυγγα με το φάρυγγα, κατά την αφαίρεση του λάρυγγα διανοίγεται ο φάρυγγας και αποκαθίσταται εκ νέου με ράμματα (Φωτο 4,5).
Ο ασθενής πλέον αναπνέει μέσω της μόνιμης τραχειοστομίας που εκτελείται στον ίδιο χρόνο ( τρύπα στο πρόσθιο τμήμα του τραχήλου) (Φωτο-6).
Ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για 7-10 ημέρες και σιτίζεται μέσω ρινογαστρικού καθετήρα (Levin) ώστε να επουλωθεί απρόσκοπτα ο φάρυγγας.
Στον ίδιο χρόνο μπορεί να πραγματοποιηθεί ριζικός ή λειτουργικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις ( Ν+) ή όταν υπάρχει υψηλή υποψία μεταστάσεων σε Ν (0) τράχηλο ( π.χ. σε υπεργλωττιδικό καρκίνο ή σε μεγάλο διαγλωττιδικό όγκο).
Επιπλοκές :
- Αιμορραγία στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο και λοιμώξεις.
- Συρίγγιο φαρυγγοδερματικό ( διάσπαση του νεοφάρυγγα που αποκαθιστούμε μετά τη λαρυγγεκτομή, και δημιουργία με το δέρμα συριγγίου με εκροή σάλιου) Συνήθως συμβαίνει όταν έχει προηγηθεί Ακτινοθεραπεία και είναι μια σοβαρή επιπλοκή αφού επιμηκύνει το χρόνο νοσηλείας του ασθενούς για αρκετές εβδομάδες. Με καθημερινή φροντίδα συνήθως αυτοιάται μετά από 2-3 εβδομάδες, αλλιώς χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση.
- Δυσφαγία από στένωση της φαρυγγοοισοφαγικής περιοχής.
Αποκαθίσταται η φωνή μετά την ολική λαρυγγεκτομή;
Με την αφαίρεση του λάρυγγα χάνεται και η δυνατότητα της φυσικής ομιλίας.Υπάρχουν, όμως, πολλές δυνατότητες φωνητικής αποκατάστασης:
- Τοποθέτηση τραχειοοισοφαγικής πρόθεσης είτε διεγχειρητικά ή σε δεύτερο χρόνο (βαλβίδα ομιλίας)
- Ηλεκτρολαρυγγική συσκευή ή λαρυγγόφωνο, μιας συσκευής παραγωγής κυμάτων (δόνησης), που τοποθετείται στην περιοχή του λαιμού και μεταφέρει ηχητικά κύματα μέσα στο στόμα όπου μπορούν να διαμορφωθούν σε ομιλία.
- Οισοφαγική ομιλία, όπου η φωνή δημιουργείται καταπίνοντας αέρα και στη συνέχεια μεταφέροντάς τον πάλι προς τα επάνω. Με αυτό τον τρόπο δημιουργείται ένας ήχος σαν ¨ρέψιμο¨ που μπορεί να διαμορφωθεί σε διακριτό λόγο. Στη χώρα μας είναι η πιο συχνή επιλογή αν και δεν μπορούν όλοι οι ασθενείς να εκπαιδευθούν σε αυτή.
Χρειάζεται Λογοθεραπεία;
Ο ρόλος του λογοθεραπευτή είναι πολύ σημαντικός.
Μετά την επέμβαση, η συνεργασία με τον λογοθεραπευτή θα βοηθήσει ώστε να επιλεγεί ο καταλληλότερος τρόπος αποκατάστασης της φωνής.
Ο λογοθεραπευτής θα καταδείξει στον ασθενή τον τρόπο με τον οποίο πρέπει να εξασκηθεί, έτσι ώστε, γρήγορα να μπορέσει να επανακτήσει την φωνή του και να προσαρμοσθεί ευκολότερα και χωρίς άγχος στη νέα του κατάσταση.
Αποκατάσταση και ποιότητα ζωής:
Η μετεγχειρητική αποκατάσταση (λογοθεραπεία, φωνητική αποκατάσταση ψυχολογική υποστήριξη) είναι καθοριστικής σημασίας για την ποιότητα ζωής του ασθενούς
Μήνυμα:
Η χειρουργική του καρκίνου του λάρυγγα εξατομικεύεται ανάλογα με το στάδιο, την εντόπιση του όγκου και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Στόχος, πλέον, δεν είναι μόνο η επιβίωση, αλλά και η μέγιστη δυνατή διατήρηση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής.
Συχνές Ερωτήσεις
Στη μερική λαρυγγεκτομή η ανάρρωση διαρκεί από 2–6 εβδομάδες ενώ στην ολική 4–8 εβδομάδες (ή περισσότερο).
Η πλήρης προσαρμογή θέλει μήνες.
Με Laser - CO2 εκτομή της βλάβης του λάρυγγα, η φωνή είναι στην αρχή αλλοιωμένη με βραχνάδα αλλά με το χρόνο και την επούλωση του τραύματος του λάρυγγα αποκαθίσταται σχεδόν πλήρως.
Μετά τη μερική λαρυγγεκτομή η φωνή παρουσιάζει αλλαγή και μπορεί να έχει διαφορετική χροιά και λιγότερη ένταση. Χρειάζεται λογοθεραπεία που ξεκινά λίγες εβδομάδες μετά το χειρουργείο και διαρκεί μερικούς μήνες.
Η φωνή ίσως δεν γίνει όπως πριν, αλλά γίνεται λειτουργική και κατανοητή
Στη μερική λαρυγγεκτομή η σίτιση γίνεται αρχικά με δυσκολία, όμως σταδιακά επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα.
Στην ολική λαρυγγεκτομή συνήθως επανέρχεται η κατάποση αλλά μπορεί να υπάρχουν δυσκολίες σε κάποιους και θα χρειαστεί αντιμετώπιση.
Ναι, ειδικά στην ολική λαρυγγεκτομή. Χρειάζεται φροντίδα τραχειοστομίας, αλλαγή στον τρόπο ομιλίας και προσαρμογή στην καθημερινότητα. Αλλά οι περισσότεροι επιστρέφουν σε λειτουργική ζωή.