Χειρουργική των παραθυρεοειδών αδένων
Η χειρουργική των παραθυρεοειδών αδένων (παραθυρεοειδεκτομή) είναι η επέμβαση για την αφαίρεση ενός ή περισσότερων παραθυρεοειδών αδένων, συνήθως όταν παράγουν υπερβολική παραθορμόνη (υπερπαραθυρεοειδισμός) ή σπανιώτερα σε καρκίνο του παραθυρεοειδούς αδένα.
Τι είναι οι παραθυρεοειδείς αδένες;
Είναι συνήθως 4 μικροί ενδοκρινείς αδένες που βρίσκονται πίσω από τον θυρεοειδή αδένα (αλλά δεν έχουν σχέση με τη λειτουργία του θυρεοειδούς) και μέσω μιας ορμόνης που παράγουν, της, παραθορμόνης, ρυθμίζουν το ασβέστιο στο αίμα, λειτουργία πολύ σημαντική για τα οστά, τους μύες και τα νεύρα.
Τι κάνει η παραθορμόνη;
Η παραθορμόνη κρατά το ασβέστιο σε φυσιολογικά επίπεδα. Αν ελαττωθεί το ασβέστιο στον οργανισμό οι παραθυρεοειδείς “ανεβάζουν ένταση” και το διορθώνουν. Αυτό γίνεται μέσω των οστών ( απελευθερώνει ασβέστιο στο αίμα) , μέσω των νεφρών (μειώνει την απώλεια ασβεστίου στα ούρα) και μέσω του εντέρου( βοηθά μέσω βιταμίνης D να απορροφάται περισσότερο ασβέστιο από την τροφή).
Πότε χρειάζεται αφαίρεση των παραθυρεοειδών;
Απόλυτη ένδειξη αποτελεί η υπερασβεστιαιμία (υψηλό ασβέστιο στο αίμα) με συμπτώματα (αδυναμία, κόπωση, πόνος στις αρθρώσεις, υπέρταση,πολυουρία…).
Κυριώτερη αιτία υπερασβεστιαιμίας είναι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός όπου συμβαίνει αυτόνομη παραγωγή παραθορμόνης με αίτια τα παρακάτω:
- Μονήρες αδένωμα ( 85-90%)
- Διάχυτη υπερπλασία (10-15%)
- Διπλό αδένωμα ( 1-2%)
- Καρκίνωμα ( < 1%)
Όταν υπάρχει ένα μονήρες αδένωμα , αφαιρείται μόνο ο πάσχων παραθυρεοειδής που φέρει το αδένωμα , ενώ όταν πάσχουν περισσότεροι του ενός πρέπει να ανευρεθούν όλοι και να πράξουμε ανάλογα με την περίπτωση.
Μπορούμε να γνωρίζουμε προεγχειρητικά πόσοι πάσχουν και που εντοπίζονται στο τράχηλο;
Σήμερα υπάρχουν τρόποι να γνωρίζουμε εκ των προτέρων που βρίσκεται ο παθολογικός παραθυρεοειδής αδένας (είτε είναι ένας είτε περισσότεροι). Αυτό είναι δυνατόν με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος και του σπινθηρογραφήματος (Sestamibi–scan : εξέταση εκλογής για την εντόπιση του παραθυρεοειδικού αδενώματος)( Φωτο 1) , και σε ειδικές περιπτώσεις με άλλες ακτινολογικές εξετάσεις (όπως αξονική ή μαγνητική τομογραφία). O ακριβής εντοπισμός του παθολογικού παραθυρεοειδούς αδένα έχει μεγάλη πρακτική σημασία, καθώς υπάρχουν αρκετές ανατομικές παραλλαγές όσον αφορά τη θέση των παραθυρεοειδών αδένων που μπορεί να βρεθούν σε οποιαδήποτε θέση στο τράχηλο και σπανιώτερα και μέσα στο θώρακα (μεσοθωράκιο).
Πως πραγματοποιείται η παραθυρεοειδεκτομή;
Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία και χρειάζεται σωστή προεγχειρητική σχεδίαση. Όταν το πρόβλημα είναι ένα μονήρες αδένωμα ( που είναι και η συχνότερη βλάβη) η απεικονιστική μελέτη έχει δείξει σε ποια πλευρά του τραχήλου εντοπίζεται και ο χειρουργός εκτελεί μονόπλευρη διερεύνηση μέσω μιας μικρής εγκάρσιας τραχηλικής τομής < 3εκ,( ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση) ή μέσω της κλασσικής τραχηλικής τομής ( όπως επί θυρεοειδεκτομής). Πραγματοποιείται κινητοποίηση του λοβού του θυρεοειδούς στην πλευρά του αδενώματος, επισκοπείται η οπισθοπλάγια περιοχή του θυρεοειδούς παρατραχειακά , αναγνωρίζονται η κάτω θυρεοειδής αρτηρία και το κάτω λαρυγγικό νεύρο ( πάντα έλεγχος με νευροδιέγερση ) και αφαιρείται ο ύποπτος αδένας που στέλνεται για επιβεβαίωση με ταχεία βιοψία. (η εξέταση μας επιβεβαιώνει ότι αφαιρέσαμε παραθυρεοειδή αδένα, όχι ότι πρόκειται για αδένωμα) ( Φωτο 2 )
Πως είμαστε σίγουροι ότι αφαιρέσαμε το αδένωμα;
Μεγάλο ρόλο παίζει η εμπειρία του χειρουργού και η βοήθεια της τεχνολογίας σήμερα. Διεγχειρητικά με τη βοήθεια μιας ειδικής κάμερας ( gamma probe) εντοπίζεται και επιβεβαιώνεται σε πραγματικό χρόνο το αδένωμα και αφαιρείται.
Επίσης, η διεγχειρητική μέτρηση επιπέδων της παραθορμόνης συνιστά μία μέθοδο που εάν υπάρχει η δυνατότητα πραγματοποίησής της αποτελεί εγγύηση αφαίρεσης του αδενώματος. Η ελάττωση των επιπέδων της παραθορμόνης αίματος μετά την πάροδο 10 λεπτών από την αφαίρεση του νοσούντος αδένα κατά τουλάχιστον 50% της αρχικής της τιμής δίνει στο χειρουργό την σιγουριά ότι έχει επιτύχει το στόχο του. Εμείς στην κλινική μας έχουμε τη δυνατότητα και μέτρησης της παραθορμόνης διεγχειρητικά και χρήση της gamma probe.
Τι κάνουμε όταν δεν ανευρίσκεται το αδένωμα;
Συνήθως ο παθολογικός αδένας βρίσκεται στον τράχηλο και μετά από υπομονετική διερεύνηση εντοπίζεται.
Αν δεν βρεθεί μπορεί να χρειασθεί λοβεκτομή του θυρεοειδούς αδένα.
Επίσης μπορεί να χρειαστεί διευρεύνηση του καρωτιδικού ελύτρου και του ανώτερου μεσοθωρακίου με αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών.
Τι κάνουμε σε ασθενείς με διάχυτη υπερπλασία;
Στους ασθενείς με διάχυτη υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών αδένων, ο χειρουργός διενεργεί αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου και εντοπισμό όλων των παραθυρεοειδών αδένων. Εν συνεχεία, πραγματοποιεί είτε υφολική παραθυρεοειδεκτομή( εκτομή 3 και μισού παραθυρεοειδών αδένων) είτε ολική παραθυρεοειδεκτομή με αυτομεταμόσχευση τμήματος ενός παραθυρεοειδούς αδένα.
Τι κίνδυνοι υπάρχουν μετά την παραθυρεοειδεκτομή;
- Βλάβη του κάτω λαρυγγικού νεύρου (< 1%)
- Επίμονη υπερασβεστιαιμία –αποτυχία χειρουργείου ( επανεγχείρηση)
- Υπασβεστιαιμία ( προσωρινή ή μόνιμη)
Είναι δύσκολη η επανεγχείρηση;
Συμβαίνει σε ένα ποσοστό 2-5%. Είναι πάντα πιο δύσκολη και αποτελεί μία πρόκληση για το χειρουργό που θα την αναλάβει.
Πραγματοποιείται δύσκολη διερεύνηση των δομών του τραχήλου και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος τραυματισμού του κάτω λαρυγγικού νεύρου και μόνιμης υπασβεστιαιμίας.
Ποια είναι η μετεγχειρητική πορεία μετά από μία τυπική παραθυρεοειδεκτομή;
Δεν υπάρχει πόνος και μετά την πάροδο λίγων ωρών ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί, να μιλήσει ελεύθερα και να σιτισθεί. Την επόμενη ημέρα μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι του. Λαμβάνει αγωγή με ασβέστιο και βιταμίνη D,εφόσον εμφανίσει μία αναμενόμενη υπασβεστιαιμία, για μικρό χρονικό διάστημα.
Συχνές Ερωτήσεις
Συνήθως την επόμενη μέρα ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι του.
Η υπασβεστιαιμία. Μετά την αφαίρεση του αδενώματος, το ασβέστιο μπορεί να πέσει προσωρινά γιατί οι υπόλοιποι παραθυρεοειδείς «τεμπελιάζουν». Συμπτώματα που μπορεί να εκδηλωθούν είναι μούδιασμα γύρω από το στόμα ή στα δάχτυλα και μυϊκές κράμπες. Συνήθως αντιμετωπίζεται με συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνη D. Μπορεί να υπάρχει ήπιος πόνος στον λαιμό για λίγες ημέρες που υποχωρεί με αναλγητικά.
Επιστροφή σε καθημερινές δραστηριότητες σε 1–2 εβδομάδες και αποφυγή έντονης άσκησης για περίπου 2 εβδομάδες.
Χρειάζεται έλεγχος ασβεστίου και παραθορμόνης.
Μακροπρόθεσμα, στις περισσότερες περιπτώσεις, η πάθηση θεραπεύεται πλήρως.
Ναι, υπάρχουν υποτροπές, αλλά είναι σχετικά σπάνιες μετά από σωστή αφαίρεση αδενώματος παραθυρεοειδών. Συμβαίνει στο 2-5% των περιπτώσεων και οι βασικοί λόγοι είναι:
- ατελής αφαίρεση (υπάρχει και δεύτερο αδένωμα που δεν εντοπίστηκε) ή υπερπλασία (όλοι οι παραθυρεοειδείς είναι αυξημένοι).
- μπορεί να αναπτυχθεί νέο αδένωμα μετά από χρόνια ή γενετικά σύνδρομα, ΜΕΝ 1 ( σπάνια)